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阿坝州职工医疗保险州级统筹制度政策解读

中国阿坝州门户网站  www.abazhou.gov.cn  发布时间:2018-02-01 来源:阿坝州政府信息公开工作办公室

解读链接:http://www.abazhou.gov.cn/hdjl/xwfbh/

  为进一步提升职工医疗保险管理服务水平,有效发挥医保基金共济力,促进我州医保事业继续向前发展,在对历年职工医保相关数据进行分析和基金运行情况进行测算的基础上,根据国家、省有关职工基本医疗保险制度的规定,十二届州人民政府第11次常务会议审议通过并印发《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》、《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》、《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》,从2018年1月1日起实施。

  一、起草背景及依据

  我州自2001年1月实施城镇职工基本医疗保险制度,实行“统一政策、分级管理、自求平衡”,2009年过渡到统一调剂的州级管理模式。虽然政策和信息系统统一,但逐渐暴露出政策的弊端:一是统筹层次较低或统筹方式不完善,不利于规范管理;二是社会保险的大数法则未能完全体现;三是基金分散管理降低使用效率、社会共济能力弱,与我州医疗保险事业的发展以及广大参保人员的需求不相适应。四是职工基本医疗保险制度实施17年来,参保覆盖范围逐步扩大,基金保障能力不断增强,政策不断完善,待遇水平稳步提高,但医保政策“碎片化”现象明显,亟待进行系统性整理完善。

  我们根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)等有关法律、法规和政策规定。经分析和测算后,草拟的《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》、《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》、《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》和《阿坝州机关事业单位工作人员补充医疗保险实施办法》。在征求了各县(市)人民政府及州财政局、州民政局、州卫计委等部门修改意见的基础上,以州政府网站、州人社局网站等为载体充分征求了社会各方面意见,对政策实施可能带来的社会风险和基金支付风险进行了专家论证和风险评估,约请了州政府法制部门进行了政策合法性审查。

  二、政策框架和内容

  《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》共54条,包括总则、参保范围、参保登记和变更、基金筹集、待遇享受时间和关系转移接续、缴费年限、职工医保待遇、医疗服务管理和费用结算、其他补充医疗保险、基金管理与监督、组织管理、附则十一个方面,主要明确了职工医保的实施原则、参保范围、基金筹集、关系转接、医疗保险待遇、服务管理和费用结算、基金管理与监督、组织管理等内容。

  《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》共61条,包括参保范围、参保登记和变更、基金筹集、待遇享受时间和关系转移接续、缴费年限、职工医保待遇、医疗服务管理和费用结算、基金管理和监督等内容。

  《阿坝州职工大病保险实施办法》共19条,分总则、参保范围、基金筹集、补助范围、基金管理、附则六个方面,主要明确了职工大病保险的实施原则、参保范围、筹资机制、待遇支付、基金管理等内容。

  新的职工医疗保险政策出台后,将在以下几个方面发生新的变化。

  新制度实行州级统筹,全州实现六个统一: 统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理和绩效考核。

  (一)提高住院费医疗待遇

  1.报销比例。《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》和《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》关于住院报销比例的规定,体现了“基层首诊、逐级转诊”和向基层医疗机构倾斜的原则,医院级别越高,起付线越高,报销比例则相应降低。通过差别化支付比例引导参保人员根据病情合理就医、就近就医,避免病员过度向大医院集中。通过合理的引导机制逐步形成“大病到医院,小病在社区,康复到家庭”的分级诊疗格局。此次调整报销比例,从政策设计上充分融合了医疗机制改革的医联体建设,同时也向退休人员给予了倾斜。

  住院报销比例的调整情况为:

  一级及以下医疗机构:在职报销比例为90%,在原有报销比例的基础上提高3个百分点;退休报销比例为93%,在原有报销比例的基础上提高3个百分点。

  二级医疗机构:在职报销比例为87%、退休报销比例为90%,保持原有报销比例。

  三级医疗机构:在职报销比例为85%、退休报销比例为88%,在原有报销比例的基础上下降2个百分点。

  2.生育医疗待遇。为深入实施医疗服务定价方式改革,积极探索按病种定价的模式,在对2016年职工因生育住院医疗费用进行测算的基础上,对未参加生育保险的女性参保人员的生育按医院级别和生育方式给予补助。二级医院顺产2500元,剖宫产4000元;三级医院顺产3500元,剖宫产6000元;低于限额的,按实际费用支付。

  3.住院床位费按医疗机构级别确定。三级医院为35元/床日,在原有标准上提高了5元/床日;二级医院为25元/床日,在原有标准上提高了5元/床日;一级医院为15元/床日,与原标准一致;危重监护病床不分医院等级均为60元/床日,在原二级医院的标准上提高了20元/床日。

  4.治疗用血费。提高了报销比例,个人首付调整为30%,在原有个人自付比例基础上下降了10个百分点。

  5.特殊检查和特殊治疗。降低了部分特殊检查和特殊治疗个人首付比例。CT、彩超个人首付比例下降5个百分点,个人首付调整为10%;心脏及血管造影、核磁共振、体外震波碎石、高压氧治疗、血液透析、血液滤过、医疗直线加速器首付比例下降10个百分点,个人首付调整为20%;骨髓或外周血干细胞冷冻保存、骨髓或外周血干细胞体外净化、外周血干细胞回输首付比例下降10个百分点,个人首付调整为30%。

  6.特殊医用材料费和一次性医用材料费。取消国产材料个人首付20%和进口材料个人首付40%的比例,调整特殊医用材料和一次性医用材料个人首付比例。单价在100元以下(含100元)的直接进入基本医疗保险统筹基金支付范围;单价在100元以上至2000元(含2000元)的个人首付10%;单价在2000元以上至5000元(含5000元)的个人首付15%;单价在5000元以上至10000元(含10000元)的个人首付25%;单价在10000元以上至50000元(含50000元)的个人首付30%;单价在50000元以上的个人首付35%。

  (二)扩大门诊特殊疾病病种、提高报销比例

  此次调整增加了门诊特殊疾病病种,也相应提高了报销限额。在以往的20种病种基础上,结合经办中收集的建议意见,将肾病综合征、干燥综合症、癫痫、硬皮病、阿尔茨海默病、特发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、重症肌无力和视网膜黄斑病变9种需要长期门诊治疗的慢病病种纳入门诊特殊疾病管理。重特大疾病病种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾、肝移植术后的抗排斥治疗3类,报销比例调整为90%,统筹基金年度最高支付限额调整为6万元,在目前报销基础上提高10个百分点,最高支付限额分别提高4万元、3万元;慢性疾病病种26种,符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70%(比例未变),一个病种年度最高支付限额为3000元,两种以上的年度最高支付限额为5000元,支付限额分别提高1000元、2000元。并明确规定在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险支付范围的医疗费不冲销个人账户,纳入统筹基金按比例支付。

  (三)提高统筹基金年度最高支付限额

  一个自然年度内,职工医保统筹基金最高支付参保人员累计发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用限额由原职工医保政策规定的23.3万元提高到34.3万元。

  (四)提高职工大病医疗保险缴费额

  职工大病补充医疗保险制度实施17年来,个人(含退休人员)按每人每月5元缴纳,筹集资金规模少,且享受人群受局限,不能有效体现对大病患者的共济互助性。此次提高了筹资标准。职工大病保险基金由参保人员(含退休人员)个人缴纳。大病保险筹资标准为参保人员(含退休人员)每人每月20元(月缴费提高15元),年缴费为240元/人。

  (五)扩大职工大病医疗保险补助病种范围

  《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》取消了原政策规定的恶性肿瘤、肾衰、重症肝炎、肝硬化、心血管疾病施行手术或介入治疗五个病种限制的补助范围,扩大到在协议管理医院住院的所有病种。

  (六)提高职工大病医疗保险待遇标准

  一个自然年度内,参保人员单次或者累计住院的医疗费用经职工基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用达到3000元起付标准以上的部分,由职工大病保险基金按比例报销。职工大病保险实行分段按比例报销,3000元以上至10000元(不含10000元)按60%报销;10000元至50000元(不含50000元)按70%报销;50000元及以上按80%报销

  (七)提高职工大病医疗保险年度最高支付限额

  为进一步减轻参保人员的个人负担,化解参保人员患大病风险,大病保险基金年度最高支付限额调整为20万元,在原有政策基础上提高8万元。

  新的职工基本医疗保险政策的出台,使我州城镇职工基本医疗保险制度更加完善,将进一步促进我州医保事业的发展。一是统筹层次得到提高。职工医保从调剂金式州级统筹提升为统收统支的州级统筹,有利于扩大基金互助共济和风险分担的范围,增强基金抗风险能力,并实现基金使用公平性及效率最优的目标。二是待遇保障更加有力。随着人民物质生活水平的不断提高,职工的健康意识、医疗需求日益提高。新的职工医保政策的出台提高了待遇保障水平,进一步满足了广大职工的基本医疗需求。三是管理更加规范。全州职工医保参保范围、基金筹集、医保待遇、医疗服务管理及费用结算等统一规范,使医保管理水平进一步提升。

  文件原文:

    关于印发《阿坝州职工医疗保险州级统筹基金结算管理办法》的通知

  关于印发《阿坝州职工基本医疗保险门诊特疾病管理办法》的通知

  关于印发《阿坝州基本医疗保险诊疗项目目录》《阿坝州基本医疗保险不予支付的医疗服务 项目目录》的通知

  关于将部分特殊医用材料纳入基本医疗保险报销范围的通知

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