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阿坝州职工医保和城乡居民基本医疗保险制度政策解读

中国阿坝州门户网站  www.abazhou.gov.cn  发布时间:2018-02-01 来源:阿坝州政府信息公开工作办公室

  (一)职工医保和城乡居民基本医疗保险可以相互转移吗?

  职工医保和城乡居民基本医疗保险可相互转移接续,相互转接后,仍保留其原参保缴费记录。

  法定劳动年龄内的参保居民需转入职工医保的,可按照我州职工医保缴费办法,一次性补足居民医保与职工医保缴费差额后,原参加居民医保缴费年限合并计算为职工医保缴费年限。

  医疗保险待遇从转入并补足职工医保差额后次月起享受职工医保待遇。

  未补足差额的按照首次参保确定职工医保医疗待遇等待期,等待期间发生医疗费用的,享受居民医保待遇。

  (二)参保人员如何持卡就医?

  参保人员到协议管理医疗机构就医,应持社会保障卡结算。

  即:参保人员患病需要治疗的,应就近到参保地协议管理医疗机构就医,就医时须主动出示身份证和社会保障卡。经诊断需要住院治疗的,应在入院3日内向参保地医保经办机构申报备案。

  出院时,对符合职工医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算。

  在未实现即时结算的医疗机构治疗发生的医疗费用由个人全额垫付,治疗结束后应在90日内持相关材料到参保地医保经办机构申请报销。

  (三)参保人员如何办理转院手续?

  参保人员因协议管理医疗机构不能确诊的疑难病症,或因条件有限不能在当地进行诊治的危重病参保患者,可申请办理转诊转院手续。

  申请办理转诊转院的程序是:由就医地高级别的协议管理医疗机构主管医师填写阿坝州基本医疗保险转诊转院审核申请表,由科主任签署意见,经医疗机构医保办初审报参保地医保经办机构复审同意后,方可转诊转院。因病情危急的可先行转院,但应在5个工作日内补办转诊转院审批手续。

  参保人员出差、外出学习、探亲、旅游等期间,在异地突发疾病就地住院抢救治疗的,应向参保地医疗保险经办机构履行备案手续,备案后方可享受职工医保待遇。

  (四)参保人员外伤住院怎么处理?

  参保人员因各种意外伤害住院治疗的,协议管理医疗机构首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录,并由参保患者在病历上签字。患者或其代理人需在入院24小时内如实填写外伤入院登记表,并报参保地医保经办机构核查。如记载外伤情况与事实不符、未按时或不如实申报,经审核认定为不属于报销范围的,其住院医疗费用不予报销。

  (五)职工医保有规定最低缴费年限吗?

  职工医保参保人员应参保至法定退休年龄,累计缴费最低年限达到男满30年、女满25年,且在我州实际缴费满15年的,退休后不再缴费,按照规定享受退休人员职工医保待遇;转入人员缴费年限达到我州累计缴费最低年限且在我州实际缴费年限满10年的,按照规定享受退休人员职工医保待遇。

  职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,未达到规定缴费年限的,一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员医疗待遇。

  (六)医疗费用报销有没有时限规定呢?

  参保人员及医药机构当年发生的医疗费用,应在次年3月31日前申报结算,逾期不再受理。

  (七)我州执行国家36种谈判药品的如何规定?

  2017年,人社部印发《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,将36种国家谈判药品纳入2017版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,并确定了这些药品的医保支付标准。

  本次纳入药品目录的36种药品中包括31个西药和5个中成药。我州按照分类管理原则,将36种国家谈判药品分为单行支付药品和乙类药品两种管理模式,切实减轻患有重大疾病的参保人员的医疗负担。

  1.乙类药品:重组人尿激酶原等16个药品按我州现行乙类药品规定执行,职工医保和居民医保参保人员个人首付10%。

  2.单行支付药品:曲妥珠单抗、康柏西普等20个药品实行定医疗机构、定责任科室、实名制管理。由基本医疗保险统筹基金按药品单行支付,不计起付线,支付比例为65%。报销总费用累计计入基本医疗保险年度内支付限额,由个人负担的药品费用不纳入职工大病保险、机关事业补充医保和居民大病保险、大病医疗补充商业保险支付。

  国家36种谈判药品自2017年9月1日起执行。在2017年9月1日后,参保人员发生的符合基本医疗保险支付条件的相关药品费用,经医疗保险经办机构审核备案后,持购药发票、用药处方、病情证明等资料到参保地经办机构申请报销,医疗保险经办机构严格按照国家谈判价格和我州医疗保险政策规定进行审核报销。

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